Benvenuto nello Studio Chiropratica Benessere!

Il seguente questionario sulla salute aiuta il dottore ad avere una visione generale della sua salute e benessere attuale. Questi dati sono archiviati in modo sicuro e soggetti alla massima discrezione e riservatezza.

È pregato dunque di compilare il modulo con i suoi dati personali e la sua storia clinica chiropratica.

È pregato anche di firmare l'ultima pagina del modulo di registrazione. Una volta compilato il modulo le faremo una visita approfondita chiropratica che include l’esame di postura fatto con Posture Pro.

È pregato di pagare alla fine di ogni appuntamento. Ha l'opportunità di farlo o in POS, contanti o con assegno.

Il costo della prima visita è di € 125* (include una visita completa Chiropratica eseguita con il Posture Screen un aggiustamento chiropratico e la revisione dei risultati nella seconda visita).

Il costo di un aggiustamento chiropratico è di €50 per gli adulti.

Per i bambini €35.

Lezione Di Fisio Pilates/ Fisio TRX/ Fisio Yoga Mini Gruppo €20 / Individuale €60

Al fine di garantirvi un corretto andamento della studio abbiamo fissato degli orari specifici per gli aggiustamenti chiropratici. Se avesse delle domande o vorrebbe discutere col dottore di uno evento importante, è pregato di chiamare lo studio prima del suo appuntamento in modo da darci la possibilità di fissare l'appuntamento in un orario in cui il dottore potrà dedicarle più tempo.

**Accetta che l'appuntamento mancato sarà recuperato entro 24 ore. Prende altresì atto che se non dà un preavviso di 24 ore per spostare l'appuntamento, verrà comunque addebitato l'appuntamento mancato.

Inoltre, inviamo regolarmente, tramite email, la nostra newsletter con le ultime notizie riguardanti la chiropratica, la salute e il benessere. Se non vuole ricevere queste informazioni, è pregato di farlo presente all'Assistente.

L'abitudine di questo studio è quella di fare i trattamenti chiropratici in un ambiente dagli “aggiustamenti aperti”. Questi “aggiustamenti aperti” consistono nel vedere più pazienti, nella stanza degli aggiustamenti, nello stesso momento. Questo ambiente viene utilizzato solo per i trattamenti in sé, e NON viene utilizzato per parlare della storia clinica del paziente, eseguire esami o discutere dei risultati. Questi ultimi vengono eseguiti in aree private e riservate.

È pregato di spegnere il cellulare prima di entrare nello studio.

IN CASO DI EMERGENZA CONTATTARE

Accetto i termini e le condizioni e la privacy forniti dall'azienda. Fornendo il mio numero di telefono acconsento a ricevere SMS dallo Studio Chiropratica Benessere.

COME POSSIAMO AIUTARTI?

MODULO INABILITA' GENERALE

Per ognuna delle sette categorie di vita quotidiana elencate CERCHIARE IL NUMERO CHE MEGLIO DESCRIVE IL VOSTRO LIVELLO TIPICO DI

ATTIVITÀ.

Un punteggio pari a 0 significa nessuna disabilità e un punteggio pari a 10 significa che tutte le attività in cui normalmente ti troveresti

coinvolti sono stati totalmente interrotti o impediti dal tuo dolore.

Nel diagramma delle frecce sopra

Quali sono i tuoi obiettivi di salute?

BAMBINI E GRAVIDANZA

STORIA DI SALUTE E MALATTIA

Seleziona la casella accanto a qualsiasi condizione che hai o hai avuto.

ALLERGIE, FARMACI E INTEGRATORI

Dormire in modo improprio può creare un disallineamento della colonna vertebrale.

Camminiamo in media 10.000 passi al giorno e il piede è sottoposto a notevoli sforzi durante il giorno.

Una dieta equilibrata è importante per mantenere un sistema nervoso sano.

Crescita personale:

Salute e benessere:

Relazioni:

Carriera o lavoro:

Finanze:

Ci sono altre aree della tua vita che sono sbilanciate?

RICERCA SCIENTIFICA

Desideriamo informarLa che, secondo la normativa vigente, il trattamento dei dati sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza, tutelando la Sua riservatezza ed i Suoi diritti. I dati che ci fornisci quando ti sottoponi ai servizi di chiropratica verranno utilizzati per valutare il tuo stato di salute attuale, per scopi amministrativi e per la ricerca scientifica. Gli stessi saranno conservati sia nei nostri archivi cartacei che elettronici.

Si prega di notare quanto segue:

1. L'autorizzazione al trattamento dei dati sensibili (dati clinici, immagini fotografiche, esami diagnostici) è strettamente necessaria per consentire l'erogazione dei servizi chiropratici.

2. Qualora si autorizzi il trattamento dei dati per finalità di ricerca clinica, gli stessi verranno utilizzati in modo rigorosamente anonimo.

3. Titolare e responsabile del trattamento dei dati è STUDIO CHIROPRATICA BENESSERE/SILLIPP RICHARD CHIRSTOPHER B.Sc, D.C., con sede legale in Via Magellano 14, 10128 Torino.

4. I dati clinici ed il materiale clinico raccolto saranno gestiti nel rispetto delle normative vigenti e dei codici etici professionali.

5. Al titolare del trattamento potrà rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall'articolo 7 del D.Lgs. 196/03, tra cui il diritto di ottenere informazioni circa l'origine dei dati personali, le finalità e le modalità del trattamento, la logica applicata nel trattamento effettuato l'indicazione, con l'ausilio di strumenti elettronici, degli estremi identificativi del titolare e dei responsabili, dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati, dell'aggiornamento, della rettifica ovvero dell'integrazione dei dati, nonché della cancellazione o del blocco dei dati trattati in violazione della legge.

Modulo di Consenso al Trattamento di Dati Sensibili e di Ricerca Scientifica Anonima

Il sottoscritto, ricevuta l'informativa ai sensi dell'articolo 13 della Legge 196/03, acconsente al trattamento dei dati personali, dichiarando in particolare che tali dati rientrano nella categoria dei dati "sensibili" come definiti dall'articolo 4 della suddetta legge. Acconsento al trattamento dei dati personali per finalità di ricerca scientifica osservativa e didattica, in modo da garantire il completo anonimato.

Ottimo, tutto fatto! Il passo successivo è fissare un appuntamento con il Dr. Richard Sillipp per esaminare i risultati.

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